Stress -Disorders, applicazione di un protocollo diagnostico-terapeutico

Dott. Maurizio Bavazzano

Clinica ORL Università di Genova

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E' noto che alcuni disturbi della sfera psicologica, in particolar modo i disturbi di ansia, di umore e di panico, possono comportare l'insorgenza di episodi di vertigine o disequilibrio con caratteristiche tali da simulare un disturbo vestibolare.

In taluni casi tale sintomo può anche essere il primo segno di insorgenza di un disturbo psichiatrico. L'evento traumatico che innesca questo meccanismo può avere i più disparati connotati (attacchi terroristici, bombe, incidenti aerei, terremoti..). Tutte queste situazioni sono collegate da un fil rouge. L'effetto sulla salute mentale di alcuni individui "fragili" può essere quello che li porta allo sviluppo di un disturbo psichiatrico. Lo stress post-traumatico (Post TraumaticStress Disorders,PTSD) è infatti una forma di disagio mentale che si sviluppa in seguito a esperienze fortemente traumatiche. La diagnosi di PTSD non è semplice né univoca, infatti le persone hanno una modalità di risposta diversa alla condizione di stress.

Le ricerche effettuate direttamente su diverse aree del cervello hanno evidenziato che i soggetti affetti da PTSD hanno livelli anormali degli ormoni coinvolti nella risposta allo stress ed alla paura. Alla base di questa risposta ci sarebbe l'amigdala. Questa ghiandola, in presenza di situazioni di paura, si attiva producendo (temporaneamente) molecole di oppiacei naturali che hanno lo scopo di ridurre la sensibilità al dolore. Nei soggetti affetti da PTSD ciò si protrae più a lungo causando una alterazione dello stato emotivo. Anche a livello dell' Ippocampo si avrebbero alterazioni di neurotrasmettitori  con conseguente alterazione delle capacità mnemoniche e cognitive.

Il NIMH (National Institute of Mental Healt) americano, ha evidenziato che il paziente vive ripetutamente l'esperienza traumatizzante sotto forma di flashback, di incubi e   ricordi o in occasione di anniversari e commemorazioni. I sintomi più frequentemente manifestati dai pazienti sono legati ad un difficile controllo delle emozioni , quindi irritabilità, rabbia improvvisa, depressione e ansia, insonnia, oppressione toracica, emicrania e vertigini. Secondo il NIMH la diagnosi di PTSD è definita quando la durata di questa sintomatologia si protrae per un periodo che va oltre un mese.

Per entrare ancora più nello specifico si può fare riferimento alla American Psychiatric Association (APA) che schematizza in tre grandi categorie, ciascuna con peculiarità ben definite, i sintomi manifestati dai pazienti affetti da PTSD.

  • Sintomi intrusivi: ricordi vivi dell'evento traumatico in presenza di elementi che lo possono fare rivivere, fino a far sembrare all'individuo coinvolto che si stia ripetendo.
  • Sintomi da evitamento: il soggetto si isola e si ritira dall'ambiente, evitando contatti con chicchessia. Questo genera un accumulo di ansia e di tensione emotiva che può portarlo ad un vero stato depressivo.
  • Sintomi riguardanti lo stato di veglia: il soggetto è costantemente in stato di guardia, sentendosi in pericolo.

I pazienti affetti da questi sintomi, in una quota di casi, nel tentativo di alleviare il loro dolore si rivolgono al consumo di alcool e droghe fino ad arrivare al suicidio.

Proprio la vertigine è uno dei sintomi che più frequentemente lamenta il paziente con PTSD, in particolare il soggetto affetto da disturbi di ansia e di panico. La Clinica di questi soggetti ci dice che essi presentano malfunzionamenti dei sistemi omeostatici di vari apparati; disfunzioni vestibolari, come ad esempio durante l'iperventilazione, che avviene spontaneamente in questa patologia. In pazienti affetti da disturbi di ansia e di panico l'instaurarsi anche di una patologia vestibolare concomitante può portare allo sviluppo di sintomi agorafobici. Il substrato anatomofisiologico che sta' alla base di tali correlazioni può essere spiegato con le strette connessioni neurologiche tra i nuclei vestibolari, il nucleo parabrachiale ed il rafe dorsale.

Solitamente il paziente riferisce una sensazione di disequilibrio (dizzines), testa vuota, imminente svenimento, spesso scatenata da immagini in movimento.

Nei pazienti con tratti ansioso-fobici si vanno a disegnare due quadri caratterizzati da dizzines scatenata da situazioni che creano stress al sistema oculo-vestibolare, quali possono essere delle immagini in movimento (Visual Vertigo e Space and Motion Discomfort). In questa tipologia di pazienti il trattamento prevede, assieme ad una riabilitazione vestibolare volta a desensibilizzare tale condizione, anche un percorso cognitivo comportamentale. Nonostante non esista un consenso generale per curare le persone affette da PTSD gli ambienti familiari e comunitari si rivelano favorevoli.

Tuttavia, una forma di trattamento è auspicabile prima che il quadro degeneri in forma cronica.

La nostra esperienza nasce dalla collaborazione tra la Clinica Otorinolaringoiatrica e la Clinica Psichiatrica della Università degli Studi di Genova-Ospedale San Martino, con lo scopo di eseguire una valutazione dei pazienti affetti da PTSD al fine di scrinarli e selezionarli per poterli indirizzare quindi ad una valutazione psichiatrica per una presa in carico globale dei disturbi del paziente, in maniera da rendere stabile nel tempo il successo terapeutico.

Il nostro protocollo inizia con una visita vestibolare Clinico-strumentale (anamnesi, DHI, bed side examination, vHIT, prova calorica in casi selezionati).

In caso di negatività del nostro percorso si somministra al paziente la Hamilton Anxiety Scale (HAM-A), scelta tra le varie scale di valutazione dell’ansia per la sua facilità e rapidità di compilazione, la possibilità di essere utilizzata per il confronto dei risultati pre e post trattamento e, infine, per una ampia diffusione in letteratura ed una comprovata affidabilità. Questa scala consente di valutare sia l’ansia psichica (agitazione mentale e stress psicologico) che quella somatica (disturbi fisici legati all’ansia) essendo composta da una intervista libera sulla sintomatologia riportata dal paziente e completata dalla osservazione del comportamento.

Consente di valutare globalmente il paziente essendo composta da 14 items (ansia, tensione, paura, insonnia, sfera intellettiva, umore depresso, sintomi somatici muscolari, sintomi somatici degli organi di senso, sintomi cardiovascolari, sintomi respiratori, sintomi gastrointestinali, sintomi genitourinari, sintomi a carico del s.n. autonomo, comportamento del soggetto durante l’esame). Ad ogni elemento viene attribuito un punteggio variabile da 0 (assenza di sintomi) a 4 (sintomi molto gravi).

Il punteggio della scala può variare pertanto da 0 a 56. E’ considerato patologico un punteggio totale maggiore di 18. In questo caso il paziente viene preso in carico dalla Clinica Psichiatrica del nostro Ospedale per iniziare un appropriato percorso diagnostico-terapeutico.

Il nostro Protocollo vuole essere uno strumento semplice e di facile applicazione, pratico, per selezionare i Pazienti con disturbi dell’equilibrio indotti da una componente emotivo-psichiatrica ed indirizzarli in maniera efficace verso un corretto percorso terapeutico, evitando così la prescrizione di esami a volte inutili e costosi in termini di tempo e denaro.



RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
  • Hamilton Rating Scale for Anxiety (HAM-A). Thompson, 2015.
  • Association between posttraumatic stress disorder severity and amygdala habituation to fearful stimuli. Kimy et al, 2019.
  • PTSD, Acute Stress, Performance and Decision Making in Emergency Service Workers. C.Regehr, V.R.le Blanc, 2017.
  • Diagnostic criteria for persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): Consensus document of the committee for the Classification of Vestibular Disorders of the Barany Society. Staab JP. et al, 2017.